Thăm khám hệ thần kinh - Y học hiện đại

🌺THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH
Bệnh học nội khoa Y học hiện đại – Hệ Thần kinh

I/ ĐẠI CƯƠNG

Hệ thần kinh có liên quan chặt chẽ và gắn bó với mọi cơ quan trong cơ thể, nó điều hoà hoạt động thống nhất của cơ thể và thích ứng với hoàn cảnh. Vì vậy, khi một cơ quan bị bệnh thì ít nhiều cũng có ảnh hưởng tới hệ thần kinh.

Muốn thăm khám một bệnh nhân mắc bệnh về thần kinh, cần phải khám theo một trình tự nhất định, tỉ mỉ, động tác chính xác để phát hiện triệu chứng.
- Khám vận động;
- Khám phản xạ;
- Khám cảm giác;
- Khám rối loạn dinh dưỡng và cơ tròn;
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não;
- Khám chuyên khoa: Xét nghiệm dịch não tuỷ, khám mắt, tai mũi họng, liên quan đến bệnh.

🥰II/ KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH

1. Khám vận động

1.1 Khám các động tác tự chủ
Hướng dẫn bệnh nhân làm một số động tác thông thường, đồng thời ở cả hai bên chi để so sánh.
Chi trên:
+ Nắm, xoè bàn tay;
+ Gấp duỗi cẳng tay;
+ Đưa cánh tay lên trên, sang ngang;
+ Nghiệm pháp Barê (Barre) chi trên dương tính.
Bệnh nhân nằm ngửa, giơ thẳng hai tay một góc 60 độ với giường. Bên nào liệt, tay sẽ rơi xuống trước.
- Chi dưới:
+ Co duỗi ngón chân;
+ Gấp duỗi cẳng chân;
+ Nhấc chân lên khỏi mặt giường;
+ Nghiệm pháp Mingazzinmi. Chi dưới dương tính
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng vuông góc với đùi, đùi thẳng với mặt giường, bên nào liệt, chân bên đó rơi xuống trước.
Chi nào bại hoặc liệt thì các động tác đó chậm và yếu không làm được.

1.2 Khám trương lực cơ
Làm một số nghiệm pháp tìm độ rắn mềm của cơ, độ ve vẩy và độ co duỗi của cơ.
- Giảm trương lực cơ: Gặp trong liệt mềm. Khi sờ nắn thấy cơ mềm, nhẽo, không có cảm giác hơi rắn. Bệnh nhân nằm sấp, tay kéo gấp cẳng chân vào đùi thì gót chân chạm vào mông (bình thường không gấp được như vậy);
- Tăng trương lực cơ: Gặp trong liệt cứng. Sờ nắn thấy cơ co cứng hơn bình thường, lúc gấp chân thấy khó khăn hơn;
- Thầy thuốc nắm cổ chân, cổ tay người bệnh, lắc mạnh để tìm độ ve vẩy của bàn tay, bàn chân bệnh nhân.
Phối hợp động tác và thăng bằng
- Mất sự phối hợp khi nằm
Phát hiện bằng các nghiệm pháp:
+ Chi trên: bảo bệnh nhân dang tay rồi đưa ngón tay trỏ chỉ vào mũi, tay phải, rồi tay trái làm liên tiếp,
+ Chi dưới: Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân, rồi đưa gót chân bện nọ vào đúng đầu gối của chân bên kia.
Bình thường các động tác chính xác, đúng đích.
Trong bệnh lý: bệnh nhân có thể đưa qua đích (tổn thương tiểu não) hoặc đưa không đúng hướng (cảm giác sâu mất).
- Mất sự cân bằng khi đứng
Tìm dấu hiệu Rômbe: bệnh nhân đứng thẳng, chụm chân, nhắm mắt lại.
Dấu hiệu Rômbe dương tính: người bệnh nghiêng lảo đảo rồi ngã (bệnh Tabet) theo bất kỳ hướng nào.
Trong hội chứng tiền đình: Khi nhắm mắt, bệnh nhân ngã vào một hướng phụ thuộc vào tư thế đầu người bệnh.
Tổn thương tiểu não: Bệnh nhân chỉ hơi lảo đảo khi nhắm mắt lại
- Mất sự phản xạ khi đi
Khi bệnh nhân đi một đoạn, ta quan sát thấy:
+ Bệnh nhân đi loạng choạng như người say rượu (tổn thương tiểu não);
+ Bệnh nhân đi ngập ngừng, lúng túng (bệnh Tabet);
+ Bệnh nhân đi loạng choạng về một bên (tổn thương tiền đình một bên).

1.3 Vận động bất thường
Quan sát kỹ người bệnh và nghiên cứu tính chất của vận động bất thường về địa điểm, nhịp điệu, cường độ và thời thời gian xuất hiện.
Những vận động bất thường hay gặp là:
- Run: Là những động tác bất thường có biên độ đều, thường xuất hiện ở các đầu chi. Có thể do tổn thương tiểu não, não giữa trong các bệnh Pakison, bệnh về tiểu não, bệnh Basedow, tuổi già, uống rượu…
- Co giật: Là hiện tượng giật cơ khu trú hay toàn thể, biên độ lớn, tần số thấp, hơi run. Gặp trong các bệnh động kinh, uốn ván, bệnh sản giật, sốt cao ở trẻ nhỏ.
- Múa vờn: Là những động tác vận động bất thường, cố định, uốn lượn, thường khu trú ở ngọn chi trên.

2. Khám phản xạ
Là phần quan trọng nhất, vì phản xạ là khách quan ngoài ý muốn của bệnh nhân. Có rối loạn phản xạ, chắc chắn là có rối loạn thần kinh trung ương hay ngoại vi. Dụng cụ khám là búa gõ phản xạ, có phần cao su để gõ.

2.1 Phản xạ gân xương
Các phản xạ này tương ứng với các khoanh tuỷ.
- Phản xạ gân xương chi trên:
+ Phản xạ gân ở mỏm trâm quay: Khi gõ vào sẽ trả lời bằng sấp cẳng tay do cơ ngửa dài. Tương ứng với C6 (đốt sống cổ);
+ Phản xạ tam đầu cánh tay: Khi kích thích gân cơ này, trả lời bằng duỗi cẳng tay. Tương ứng với đốt sống cổ C7;
+ Phản xạ cơ nhị đầu: Khi gõ vào cơ gân nhị đầu sẽ gây lên gấp cẳng tay. Tương ứng với đốt sống cổ C5.
- Phản xạ gân xương chi dưới
+ Phản xạ đầu gối (phản xạ gân xương bánh chè): Khi gõ gân xương bánh chè, cơ tứ đầu đùi duỗi về phía trước. Tương ứng với đốt sống thắt lưng 3.
Khi khám, để bệnh nhân nằm hoặc ngồi, để hai chân thẳng xuống tự do, mắt nhìn thẳng và không chú ý tới thầy thuốc. Nếu nằm thì có thể để chân nọ gác lên chân kia hoặc nâng khoeo chân lên cao. Dùng búa cao su gõ vào phần gân của xương bánh chè.
+ Phản xạ gót chân: Gõ vào chân Asin (Achille) bàn chân duỗi ra vì cơ sinh đôi co. Tương ứng với xương cùng 1 (S1). Nếu bệnh nhân nằm thì bảo bệnh nhân hơi co chân lên và dạng ra. Nếu ngồi thì buông thõng bàn chân. Dùng búa gõ vào gân gót, bàn chân duỗi và đạp ra sau.
- Giá trị của phản xạ gân xương:
+ Tăng phản xạ: Có thể tăng đơn thuần bằng cách trả lời mạnh và biên độ lớn. Có thể biểu hiện bằng phản xạ lan truyền hay đa động. Nếu tăng, sẽ có dấu hiệu rung giật khi kích thích, gặp trong tổn thương bó tháp (thần kinh trung ương).
+ Giảm hoặc mất phản xạ: Khi hiện tượng co cơ đáp ứng yếu hoặc không có mỗi khi gõ. Gặp trong thể liệt mềm.

2.2 Phản xạ da và niêm mạc
Dùng một dụng cụ khám riêng hoặc kim đầu tày gãi nhẹ lên da. Khi khám phải so sánh hai bên.
- Phản xạ da bụng: Để bệnh nhân nằm ngửa, hai chân hơi co, dùng kim gãi nhẹ lên bụng, gây co cơ thành bụng.
- Phản xạ cơ bìu: Gãi vào mặt trong đùi một bên bìu co lên. Phản xạ da bụng cơ bìu mất đi khi có tổn thương thần kinh.
- Phản xạ da của gan bàn chân: Dấu hiệu Babinski: Dùng kim đầu tày gãi lên gan bàn chân gần bờ ngoài, kéo từ phía gót chân lên trên. Bình thường thì các ngón khác xoè ra hình nan quạt, dấu hiệu Babinski dương tính, chứng tỏ bó tháp bị tổn thương.

2.3 Phản xạ chống đỡ hay tự động tuỷ
Phản xạ chống đỡ chỉ xuất hiện khi bệnh lý tuỷ sống bị chèn ép, thường biểu hiện ở chi dưới: Kích thích ở ngọn chi như véo da, châm kim vào các ngón chân, sẽ xuất hiện hiện tượng co cơ: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào thân mình. Gặp trong tổn thương thần kinh trung ương, liệt cứng do ép tuỷ.

3. Khám cảm giác dinh dưỡng và cơ tròn

3.1 Cảm giác nông: Sờ, đau, nóng, lạnh.
- Cảm giác sờ: Bệnh nhân nhắm mắt, dùng bút lông hoặc miếng mút quệt vào từng vùng da bệnh nhân và hỏi cảm giác nhận biết của bệnh nhân.
- Cảm giác đau: Dùng đầu kim chích nhẹ vào da vùng định khám và hỏi cảm giác của bệnh nhân. Có thể thấy mất, giảm hoặc tăng cảm giác đau (so sánh hai bên).
- Cảm giác nóng lạnh: Dùng hai ống nghiệm, một đựng nước nóng, một đựng nước lạnh (đá đang tan) áp vào da bệnh nhân. Để bệnh nhân quay đi chỗ khác hoặc che mắt người bệnh, tiến hành làm từng vùng và hỏi cảm giác người bệnh.

Cảm giac nóng mất hoặc rối loạn, gặp trong tổn thương tuỷ, rễ và dây thần kinh. Dựa vào định khu của rối loạn cảm giác, ta có thể biết vị trí tổn thương.

3.2 Cảm giác sâu
- Cảm giác tư thế vị trí: Bình thường bệnh nhân nhắm mắt lại, vẫn biết được tư thế của tay chân mình ở vị trí nào. Trong trường hợp bệnh lý tổn thương ở vùng sau của tuỷ, bệnh nhân mất cảm giác nhận xét này.

3.3 Rối loạn dinh dưỡng
- Teo cơ: gặp trong các bệnh gây tổn thương ở tuỷ, rễ và dây thần kinh. Thường teo ở ngọn chi có kèm theo rối loạn phản xạ và cảm giác.
- Loét: Trong một số tổn thương thần kinh có thể gây loét da ở gan bàn chân, loét ở mông và loét ở vùng xương cùng.

3.4 Rối loạn cơ tròn
- Cơ tròn bàng quang:
+ Rối loạn nhẹ: Biểu hiện đái khó, đái rắt, đái không nhìn được phải đi ngay hoặc són đái.
+ Rối loạn rõ rệt: Bí đái hoặc đái tự động.
- Cơ tròn hậu môn: Rối loạn đại tiện. Có thể bí đại tiện hoặc đại tiện không tự chủ được.
- Rối loạn sinh dục: Một số bệnh lý gân tổn thương ở tuỷ, có thể gây liệt dương.

4. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não

4.1 Dây thần kinh khứu giác (dây 1)
Lấy tay bịt lần lượt từng bên lỗ mũi bệnh nhân, rồi cho ngửi một chất có mùi đặc biệt như: nước hoa, dầu cù là. Nếu dây 1 bị tổn thương, có thể không phân biệt được, giảm hoặc mất cảm giác ngửi. Nguyên nhân thường do một khối u dưới thuỳ trán của não chèn ép vào.

4.2 Dây thần kinh thị giác (dây II)
- Kiểm tr thị lực bằng cách chỉ từng hàng chữ cho bệnh nhân đọc, lần lượt đọc một mắt và che một mắt (nếu cần gửi đi chuyên khoa).
- Soi đáy mắt và nhãn trường (khám chuyên khoa).
- Dây thi giác tổn thương thường do các khối u của tuyến yên, hay tổn thương ở vùng đáy chẩm.

4.3 Dây thần kinh vận nhãn chung (dây III)
Bệnh nhân đưa mắt sang trái, sang phải, lên trên. Khi tổn thương ở dây thần kinh III, sẽ thấy mắt không đưa vào trong được và lác ra ngoài, mi mắt sụp và mất khả năng điều tiết. Nguyên nhân gây liệt là do tổn thương ở nền sọ, cuống não.

4.4 Dây thần kinh cảm động (hoặc cơ chéo to mắt – dây IV)
Bảo bệnh nhân đưa mắt xuống dưới thấp. Khi liệt dây IV, mắt không đảo xuống dưới được, mắt bị lác lên trên và đưa ra ngoài. Nguyên nhân gây liệt giống như dây III.

4.5 Dây thần kinh tam thoa: (thần kinh sinh ba – dây V)
Dây V chi phối vận động cơ nhai, một phần cảm giác ở mặt và vị giác.
Châm nhẹ đầu kim lên da để tìm cảm giác đau ở mặt. Đưa nhẹ đầu một miếng bông sạch vê nhỏ lên trên giác mạc để tìmg phản xạ giác mạc. Bảo bệnh nhân há mồm. Nếu liệt cơ nhai hàm dưới, hàm sẽ đưa về bên liệt. Nguyên nhân gây nên là do các bệnh của hành tuỷ, nền sọ, viêm dây thần kinh do virus (bệnh Zola).

4.6 Dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI)
Bảo bệnh nhân đưa mắt sang phải, sang trái.
Dây này chi phối cơ vận nhãn liếc mắt ra ngoài, nên khi liệt thì mắt lác vào trong. Liệt dây VI có cùng nguyên nhân như dây III và IV.

4.7 Dây thầ kinh mặt (dây VII)
Dây thần kinh VII chi phối sự vận động các cơ ở mặt. Nên khi tổn thương thì gây nên liệt mặt. Có hai loại liệt mặt là liệt ngoại biên và liệt trung ương.
Bảo bệnh nhân cười, thổi sáo, nhắm mắt. Nếu có tổn thương sẽ thấy miệng bị lệch, khó thổi sáo, mắt bên liệt không nhắm kín, dấu hiệu Saclo Ben (Charles Bell) dấu hiệu liệt mặt ngoại biên.
Liệt mặt ngoại biên là do tổn thương cầu não ở vùng xương đá, tai giữa và xương chũm, viêm dây thần kinh.
Liệt mặt trung ương thường kết hợp tổn thương ở bó tháp do chảy máu não, nhũn não, u não.

4.8 Dây thần kinh thính giác (dây VIII)
Dây VIII chi phối thính giác và tiền đình nên khi tổn thương gây giảm thính lực và rối loạn thăng bằng, có khi bị điếc. Nguyên nhân do bị các khối u chèn ép, bị viêm do trực khuẩn lao hay ngộ độc Streptomicin.

4.9 Dây thần kinh lưỡi hầu (dây IX)
Dây IX chi phối các cơ vận động sau hầu và cảm giác phần sau của lưỡi. Khi liệt bệnh nhân thường bị khó nuốt hoặc sặc sau khi uống nước, mất cảm giác phía sau lưỡi. Dây IX thường tổn thương phối hợp với các dây khác.

4.10 Dây thần kinh phế vị (dây X)
Dây X chi phối một phần vận động của hầu, thực quản, dây thanh âm, nhưng chủ yếu tham gia hoạt động thần kinh thực vật ở một số tạng ở bụng.
Bảo bệnh nhân há miệng nói “a” sẽ thấy lưỡi gà bị liệt kéo sang bên lành. Dây X tổn thương cùng dây IX, gây dấu hiệu nghẹn đặc sặc lỏng, rối loạn hoạt động của các tạng.

4.11 Dây thần kinh gai sống (dây XI)
Dây XI chi phối vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm. Khi tổn thương thì bị liệt và teo cơ ức đòn chũm. Do đó, lúc quay cổ, cơ này không nổi rõ. Tổn thương ở hành tuỷ gây liệt dây XI. Bệnh nhân không quay đầu và nhún vai được ở bên liệt và teo cơ thang nên khó giơ ngang hai tay.

4.12 Dây thần kinh hạ nhiệt (dưới lưỡi, dây XII)
Chi phối vận động các cơ ở lưỡi và cơ dưới móng.
Bảo bệnh nhân lè lưỡi rụt vào sẽ thấy lưỡi đưa lệch về bên lành. Bên liệt thì lưỡi bẹt và nhăn nheo.

5. Các phương pháp cận lâm sàng và khám chuyên khoa

5.1 Khám xét dịch não tuỷ
Khi lấy dịch não tuỷ, cần chú ý đến áp lực, màu sắc và kết quả các thành phần trong dịch:
- Áp lực: Đo bằng áp kế Clốtđơ (claude). Bình thường, khi nằm là 12-15cm nước, mức dịch chẩy ra giọt nọ nối tiếp dịch kia. Trong các bệnh về não và màng não, áp lực tăng rất cao, lên tới 40-50cm nước. Tốc độ dịch mạnh, phụt và vọt xa như trong tăng áp lực sọ não;
- Màu sắc: Bình thường dịch tuỷ trong vắt, không màu.
Trường hợp bệnh, dịch có thể:
+ Vẩn đục hoặc có mủ. Trong viêm màng não;
+ Hồng hoặc đỏ: Chẩy máu trong não;
+ Vàng: Trong hoặc sau chẩy máu màng não.
- Tế bào: Bình thường có 1-3 tế bào lâm ba trong 1mm3 dịch não tuỷ. Tăng cao trong lao màng não, hoặc bạch cầu đa nhân tăng cao trong viêm màng não cấp tính.
- Vi khuẩn: Bình thường không có. Khi bệnh nhân viêm màng não, cần nhuộm và cấy tìm vi khuẩn.
+ Sinh hoá bình thường: Protein 0,25-0,3g%; Glucose 0,50-0,60g%.
Trong viêm màng não: Tăng Protein và hạ Glucose.
+ Phản ứng sinh vật học: Phản ứng B.W có một giá trị chẩn đoàn quyết định giang mai thần kinh.

5.2 Khám chuyên khoa
Trong một số trường hợp, có các hội chứng thần kinh chủ yếu, cần phải tiến hành khám nghiệm chuyên môn, thăm khám tai mũi họng, soi đáy mắt để phát hiện tổn thương các dây thần kinh sọ não và mức độ tổn thương.

5.3 X quang
- Chụp sọ não, cột sống ở các tư thế thẳng, nghiêng, chụp cắt lớp, chụp thường và chụp có chuẩn bị dùng thuốc cản quang để phát hiện hình khối u trong sọ não và cột sống.
- Chụp động mạch não sau khi bơm thuốc cản quang để phát hiện dị dạng mạch máu não, u não.

5.4 Điện não đồ:
Ghi các dòng điện phát ra do hoạt động của tế bào thần kinh, ở não có giá trị trong tổn thương thực thể như bệnh động kinh, u não, khu trú được vị trí tổn thương.

#khám_hệ_thần_kinh
#đông_y_hải_phòng
#thuốc_bắc_hải_phòng
#thuốc_nam_hải_phòng
#đông_y_gia_truyền_an_khang_đường

https://phuongthuoccotruyen.com