Mục lục

Bệnh nội khoa Y học hiện đại - Hệ tuần hoàn

THĂM KHÁM HỆ TUẦN HOÀN

I/ KHÁM THỰC THỂ HỆ TUẦN HOÀN

Khám thực thể hệ tuần hoàn là khám theo trình tự một cách hệ thống tim mạch và các bộ phận có liên quan, từ đó có thể biết được các bệnh do tim mạch gây ra và các cơ quan khác ảnh hưởng tới tim mcahj như thế nào.

1/ Khám toàn thân

1. Thể trạng
Gầy, béo, cân nặng;
Mầu sắc da, niêm mạc: tím tái, xanh nhợt, vàng…;
Phù: mức độ, vị trí phù hoặc không phù;
Tuyến giáp: tuyến giáp to, có rung miu, có tiếng phổi, gặp trong bệnh Bassedow.
1. Các mạch máu
Tĩnh mạch cảnh (cổ) là biểu hiện ra bên ngoài của áp lực trong các buồng tim phải. trong suy tim, tĩnh mạch cổ nổi rõ nhất.
Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: Để bệnh nhân nằm quay mặt sang trái, thở đều, thấy thuốc đặt bàn tay áp lên vùng hạ sườn phải. Bình thường tĩnh mạch cảnh chỉ nổi lên chút ít rồi trở lại như cũ. Khi có suy tim phải thì tĩnh mạch cảnh nổi to lên trong suốt thời gian làm nghiệm pháp.
Động mạch cảnh: Đập mạnh và chìm sâu trong hở van động mảnh chủ (mạch Corrigăng)
Đo huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch.
1. Các chi và móng ngón

Phát hiện móng chân, móng tay dùi trống trong suy tim, trong một số bệnh tim bẩm sinh, thay đổi hình dạng móng tay vồng khum lên như mặt kính đồng hồ trong một số bệnh về tim mạch, có thể gây chin mé trong viêm tắc động mạch đầu ngón tay, trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.

2/ Khám tim

Tư thế người bệnh: Nằm ngửa, cởi bỏ áo vùng ngực, thở đều, tư thế nghỉ ngơi, thoải mái. Người thầy thuốc ngồi bên trái người bệnh;
Khám theo trình tự: Nhìn, sờ, gõ, nghe.

2.1 Nhìn:

Quan sát lồng ngực, vùng đập tim của tim

Mỏm tim: Bình thường mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4, trên đường qua giữa xương đòn trái. Khi thất trái giãn to, mỏm tim đập ở dưới thấp, khoảng liên sườn 5 hoặc 6 chếch ra phía đường nách trước.
Lồng ngực: Bình thường đập đều đặn, hai bên cân bằng. Nếu người bệnh đã có tim to từ nhỏ, lồng ngực có thể bị biến dạng, nhô ra phía trước. Trong bệnh tâm phế mãn, lồng ngực cũng có thể lệch vẹo.

2.2 Sờ

Sờ vùng trước tim, bàn tay thầy thuốc áp lên thành ngực, xác định vị trí và mỏm tim đập. Trong bệnh hẹp van hai lá, có thể sờ thấy rung miu tâm trương. Trong bệnh hở van hai lá có thể thấy rung miu tâm thu. Trong bệnh còn ống động mạch sẽ thấy rung miu liên tục, mạnh vào cuối tâm thu.

2.3 Gõ

Gõ tim để xác định vị trí, kích thước tim trên lồng ngực. Gõ từ phía trên xuống phía dưới, từ ngoài vào trong, từ khoảng liên sườn 2, trái, lần lượt xuống phía dưới, vào phía xương ức, tìm giới hạn vùng đục tương đối và tuyệt đối. Bình thường diện đục bên phải lồng ngực không quá bờ phải xương ức và diện đục bên trái không vượt quá xương đòn trái.

2.4 Nghe

Nghe tim là phần quan trọng nhất trong việc khám tim vì nó cung cấp nhiều triệu chứng có giá trị chẩn đoán.

2.4.1 Cách nghe tim: Dùng ống nghe có loa nghe, loại màng trống

- Nghe tim ở 3 tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, nằm nghiêng trái, ngồi hoặc đứng.

- Một số nghiệm pháp có thể làm khi cần như: Nghiệm pháp gắng sức, chạy tại chỗ, bảo bệnh nhân nhịn thở để phân biệt tiếng cọ màng tim hay tiếng cọ màng phổi.

2.4.2 Nghe ở các ổ tim

Có 4 ổ van tim chính:

Ổ van hai lá: Vị trí mỏm tim, ở kẽ liên sườn 4, 5, trên đường giữa xương đòn trái;
Ổ van ba lá: Ở vùng xương sườn 6, sát bờ trái mũi ức;
Ổ van động mạch chủ: Ở kẽ liên sườn 2 bên phải, cách bờ phải xương ức 1,5cm;
Ổ van động mạch phổi: Ở kẽ liên sườn 2 bên trái, cách bờ trái xương ức 1,5cm.

Ngoài ra còn có ổ Frb – Borkin ở liên sườn 3 trái, cách bờ trái xương ức 3cm.

2.4.3 Tiếng tim bình thường

Mỗi chu chuyển tim có 2 tiếng T1 và T2

Tiếng thứ nhất – T1: Trầm dài “bùm” nghe đồng thời với lúc mạch đập – sau đó là im lặng ngắn.
Tiếng thứ 2 – T2: Ngắn, thanh “tặc” đồng thời với lúc mạch chìm, sau đó là im lặng dài

T1 nghe rõ ở mỏm tim, T2 nghe rõ ở đáy tim.

Khi nghe tim, chú ý đến các yếu tố cường độ và nhịp điệu của tim. Trong sinh lý bình thường, tiếng tim nghe rõ, cường độ tim đạp mạnh khi gắng sức, khi hồi hộp xúc động, khi chơi thể thao, nhịp tim đập nhanh hơn, những vẫn đều đặn. Khi nghỉ ngơi, tiếng tim trở lại bình thường/

2.4.4 Các dấu hiệu bệnh lý

- Tiếng T1 và T2 thay đổi về cường độ và nhịp điệu, gặp trong các bệnh sau:

+ Cả 2 tiếng đều yếu gặp trong suy tim, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, viêm màng trong tim;

+ T1 ở mỏm tim mạnh hơn bình thường, gặp trong bệnh hẹp van hai lá;

+ T2 ở đáy tim, nghe mảnh ở động mạch chủ: gặp trong bệnh tăng huyết áp

+ T1 và T2 cường độ bằng nhau và biên độ bằng nhau, gọi là nhịp tim thai, phản ánh một tình trạng suy tim nặng, tiên lượng xấu.

+ Tiếng ngựa phi: tim nhịp 3 đặc biệt, sinh ra do suy thất trái (rõ ở mỏm tim) hoặc suy thất phải (ở cạnh mũi ác) biểu hiện suy cơ tim nặng.

Các tiếng thổi ở tim;

Tiếng thổi xuất hiện trong dòng máu xoáy mạnh và theo thời gian di chuyển sang một chu chuyển tim, có 2 loại tiếng thổi:

Tiếng thổi tâm thu lúc tim co bóp, tiếng thổi tâm trương lúc tim giãn nghỉ.

Muốn phân biệt 2 loại tiếng thổi dựa vào:

+ Mạch: tiếng thổi cùng một lúc với mạch đập là tiếng thổi tâm thu, nếu sau mạch đập là tiếng thổi tâm trương;

+ Tiếng tim: Nếu tiếng thổi thay thế hoặc tiếp theo ngay sau T1 là tiếng thổi tâm thu, nếu thay thế hoặc ngay sau T2 là tiếng thổi tâm trương.

Khi xuất hiện tiếng thổi ở tim, cần nói rõ các tính chất sau đây của một tiếng thổi:

+ Ở thì nào (tâm thu hay tâm trương)

+ Nghe rõ nhất ở ổ van nào

+ Hướng lan truyền của tiếng thổi

+ Tiếng thổi thay đổi như thế nào khi bệnh nhân thay đổi tư thế

+ Âm sắc (êm dịu, ráp, phụt mạnh)

Tuỳ theo có thương tổn hay không có thương tổn ở van tim, người ta chia tiếng thổi ra:

+ Tiếng thổi thực tổn: Các van tim bị hở hoặc hẹp như trong bệnh hở van hai lá, hở van động mạch chủ.

+ Tiếng thổi chức năng: tiếng thổi do các lỗ van rộng ra mà không có tổn thương, do tim giãn ra như trong bệnh thiếu máu.

Tiếng thổi tâm thu có thể là thực tổn, gặp trong các bệnh hẹp, hở lỗ van tim hoặc là chức năng trong các bệnh như thiếu máu. Còn tiếng thổi tâm trương luôn luôn là một tiếng thổi thực tổn.

Các tiếng thổi bất thường khác:

+ Clac mở van hai lá: Gặp trong bệnh hẹp van hai lá, xuất hiện đầu thời kỳ tâm trương, nghe gọn, đanh, rõ nhất ở vùng mỏm tim. Tiếng Clac mở là do áp lực nhĩ trái cao, làm mở van hai lá đã có tổn thương xơ dính cũ;

+ Tiếng rung tâm trương: là dấu hiệu quan trọng trong hẹp van hai lá – nghe rõ ở mỏm tim, nghe như có tiếng vê dùi trống, không đều, thô và mạnh. Tiếng rung tâm trương thường xẩy ra sau T2, sau tiếng Clac mở van hai lá;

+ Tiếng cọ màng ngoài tim: Nghe thô như hai miếng da cọ vào nhau, nghe thấy ở giữa tim không lan. Thường gặp trong viêm màng ngoài tim.

II/ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG

1/ X quang tim mạch

Chiếu – chụp (chụp các tư thế thẳng, chếch phía trước, chếch trái trước và nghiêng 90 độ). Chụp thường hoặc chụp có kèm theo uống thuốc cản quang qua thực quản. Mục đích để xác định hình ảnh X quang tim mạch bình thường hay bất bình thường
Hình ảnh X quang tim mạch bình thường tư thế thẳng.

Bên tim phải có 2 cung

Cung trên tĩnh mạch chủ trên;
Cung dưới nhĩ phải

Bên tim trái có 3 cung

Cung trên quai động mạch chủ;
Cung giữa thân động mạch chủ;
Cung dưới thất trái.

Tư thế chếch phía trước:

Phần tiếp xúc với cơ hoành là thất phải;

Điểm D: điểm gặp giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải;

Điểm D^’: điểm gặp giữa nhĩ phải và cơ hoành;

Điểm G: điểm gặp giữa động mạch phổi và thất trái;

Điểm G^”: điểm gặp giữa thất trái và cơ hoành.

Trong trường hợp bệnh lý hẹp, hở van tim, hình ảnh các cung tim đều thay đổi.

2/ Điện tâm đồ:

Hiện nay đã trở thành một trong các những thăm dò cơ bản về tim mạch, giúp cho thầy thuốc lâm sàng trong việc chẩn đoán và theo dõi về tim mạch: các bệnh van tim, laonj nhịp, bệnh động mạch vành…

3/ Siêu âm tim

Là một phương pháp thăm dò, cho thấy rõ hình thái và hoạt động của tim, cũng như các mạch máu lớn có liên quan đến tim.

Ngoài ra còn có các phương pháp cận lâm sàng khác.

4/ Tâm thanh cơ đồng đồ

Đường ghi các tiếng tim và hoạt động co giãn tim và các mạch máu lớn.

5/ Phương pháp thông tim huyết động

Để giúp chẩn đoán điều trị các bệnh về tim và mạch máu trong các bệnh viện chuyên khoa.

Thăm khám hệ tuần hoàn