Thăm khám hệ tiêu hoá

Bệnh học nội khoa Y học hiện đại - Các bệnh thuộc hệ Tiêu hoá

THĂM KHÁM HỆ TIÊU HOÁ

I/ HỎI BỆNH

Hỏi bệnh là bước rất quan trọng và là bước đầu tiên trong quá trình thăm khám. Hỏi bệnh sẽ giúp khu trú vị trí tổn thương, phát hiện các rối loạn chức năng của hệ tiêu hoá. Nhiều khi hỏi bệnh cũng đua ra được hướng chẩn đoán và điều trị đúng mức.

Các triệu chứng chức năng của hệ tiêu hoá thường gặp là:

1. Đau bụng

Là một triệu chứng hay gặp và có giá trị, bao giờ cùng là triệu chứng chỉ điểm cho một tổn thương nhất định.

Cần hỏi kỹ những đặc tính của đau, vị trí đau, hướng lan của cảm giác đau, cường độ đau, thời điểm đau và tính chất của cơn đau.

Vùng đau bụng được chia thành 9 vùng nhỏ:

• Một đường đi qua bờ xương sườn dưới các xương sườn cụt;
• Một đường đi qua hai gai chậu trước trên;
• Hai đường dọc kẻ từ giữa cung đùi đi qua giữa núm vú.

Cần biết vị trí vùng đau với các đặc tính trên, ta phân chia các chứng đau bụng thành hai loại chính:

1. 1. Loại đau ở thành bụng

Thường bệnh nhân đau ở hông. Khi khom lưng cúi xương hoặc lên gân bụng thì cơn đau tăng lên. Gặp trong Viêm cơ thành bụng

1. 2. Loại đau phủ tạng

Loại đau này có khi dữ dội và có vị trí rõ rệt, cũng có khi đau không rõ ràng. Điển hình những cơn đau bụng thường gặp là:

• Cơn đau bụng ruột: Thường đau vùng rốn. Khi chườm nóng hay ấn mạnh vào bụng thường làm dịu cơn đau. Nguyên nhân: Viêm ruột, Giun sán.
• Cơn đau ruột thừa: Thường đau khu trú ở vùng hố chậu phải, lúc đầu đau ít, sau đau tăng dần, có kèm theo sốt và nôn. Điểm đau Mac- Bơ nây (Mac- berney) dương tính.
• Cơn đau bụng gan: Đau bất chợt và dữ dội ở vùng hạ sườn phải. Mỗi cơn đau kéo dài từ vài phút đến vài giờ. Bệnh nhân vật vã, buồn nôn hoặc nôn. Ăn vào, vùng hạ sườn phải và vùng túi mật đau chói. Nguyên nhân: Viêm túi mật, Sỏi mật.
• Cơn đau bụng thận: Đột nhiên đau vùng hố thắt lưng, đau xuyên xuống bộ phận sinh dục, hay mặt trong đùi dọc theo đường niệu quản. Cơn đau dữ dội làm bệnh nhân vật vã, lo lắng. Đôi khi có hội chứng tắc ruột do phản xạ: nôn mửa, táo bón, bí trung tiện. Có rối loạn về niệu: đái rất, đái khó, đái ra máu… Nguyên nhân: Sỏi thận, Sỏi niệu quản.
• Cơn đau dạ dầy: Đau vùng thượng vị, hướng xuyên ra sau lưng, lên ngực. Có khi đau nhiều, có khi đau ít, cảm giác rát bỏng. Đau có liên quan đến bữa ăn mùa lạnh. Gặp trong bệnh: Viêm loét dạ dầy tá tràng.

2. Nôn, buồn nôn

Nôn là hiện tượng các chất trong dạ dẩy đi ngược đường tiêu hoá ra ngoài. Tất cả các kích thước trên đường tiêu hoá từ nền lưỡi đến họng, ruột non đều có thể gây ra nôn.

Nôn có thể do nguyên nhân bộ tiêu hoá, cũng có thể do nguyên nhân ngoài hệ tiêu hoá.

Cần hỏi kỹ:

• Chất nôn: có lẫn mật hay máu, chất chua, mùi vị;
• Nôn nhiều hay ít, mỗi lần nôn khoảng bao nhiêu;
• Số lần nôn trong ngày, nôn bao nhiêu ngày;
• Thời gian nôn; sáng, chiều, lúc đói, sau ăn, nôn liên tục hay cách 2-3 ngày.

3. Rối loạn đại tiện

Có thể táo bón hay ỉa chẩy.

1. 1. Táo bón

Phân khô, rắn, phải rặn nhiều do ruột già hút lại nhiều nước, có trường hợp ỉa nhiều lần nhưng chỉ có mũi, nhày, không phân biệt, kiết lỵ.

Táo bón có thể do sinh hoạt (ngồi nhiều), do ăn uống (ít rau quá), do sốt cao, viêm nhiễm.

1. 2. Ỉa chẩy

Phân tháo ra nhanh và lỏng, 3-4 lần hoặc vài chục lần trong ngày. Phân nát, lỏng, có khi chẩy ra toàn nước.

• Ỉa chẩy cấp tính: Ỉa nhiều lần, phân loãng, nhiều nước trong một vài ngày;

Ỉa chẩy cấp có thể nhẹ, thể trạng bệnh nhân vẫn bình thường, chỉ thấy hơi mệt. Hoặc nặng: ỉa chẩy nhiều lần, đưa đến tình trạng mất nước, mất muối, người mệt lả, khát nước nhiều, da khô, mắt lõm, truỵ tim mạch (mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, huyết áp giảm).

• Ỉa chẩy mạn tính: ỉa ít dần nhưng dai dẳng, kéo dài trong nhiều ngày hoặc nhiều tháng, chẩn đoán nguyên nhân có khi khó khăn.

4. Rối loạn về sự thèm ăn

• Không có cảm giác thèm ăn;
• Đầy bụng và khó tiêu;
• Nhạt và đắng miệng.

5. Xuất huyết tiêu hoá

Bệnh nhân nôn hoặc ỉa ra máu.

1. 1. Nôn ra máu

Máu đỏ tươi hoặc cục màu đen, lẫn thức ăn.

1. 2. Ỉa ra máu

Máu tươi hoặc màu đen (ỉa phân đen). Khi xuất huyết tiêu hoá, thường bệnh nhân có biểu hiện mất máu cấp, kèm theo chóng mặt, hoa mắt, chân tay lạnh, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ.

1. KHÁM THỰC THỂ HỆ TIÊU HOÁ

Ống tiêu hoá đi từ miệng đến hậu môn. Thăm khám nên từ trên xuống.

1. KHÁM LÂM SÀNG PHẦN TIÊU HOÁ TRÊN
   1. Khám miệng

• Môi màu hồng, mềm mại, cân đối: Bình thường;
• Môi tím: Suy hô hấp, Suy tim;
• Môi nhợt: Thiếu máu.
  2. Khám lưỡi
• Lưỡi màu hồng, hơi ướt, có nhiều gai lưỡi: Bình thường;
• Lưỡi đỏ sẫm: Sốt cao;
• Lưỡi màu vàng: Vàng da;
• Lưỡi đen: Ure máu cao và bệnh Adison.
  3. Khám lợi và răng
  4. Khám họng và vòm họng

2. KHÁM BỤNG

Thường dùng: Nhìn, sờ, gõ, nghe. Ngoài ra còn thăm dò hậu môn.

1. 1. Nhìn

Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, chân hơi co, thở đều để mềm bụng. Quần kéo xuống tận bẹn để quan sát hai hố bẹn, kéo áo lên phía trên để bộc lộ vùng bụng. Người khám ngồi bên phải bệnh nhân.

Bình thường: Rốn lõm, bụng cử động nhịp nhàng theo nhịp thở. Ở nam giới cử động của bụng rõ hơn vì khi thở dùng đến cơ hoành nhiều hơn. Phụ nữ khi đẻ, bụng có những vết rạn trắng.

Thay đổi bệnh lý:

• Bụng có thể to lên: có khi to toàn bụng, có khi một phần. Do nhiều nguyên nhân: do béo phệ, do nước trong ổ màng bụng, bụng trướng hơi. Hoặc do các khối u: u dạ dầy, u xơ tử cung, u nang buồng trứng;
• Bụng có thể bé lại: dấu hiệu bụng lõm lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính.

Về cử động:

Trong tắc ruột, búng ngón tay vào thành bụng, nhu động ruột tăng lên nổi rõ, dấu hiệu rắn bò. Khi trương căng quá, thành bụng cũng không thể cử động theo nhịp thở được. Bụng co cứng như gỗ, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm màng bụng cấp.

1. 2. Sờ nắn

Là động tác khám quan trọng nhất.

Để bệnh nhân nằm trong buồng ấm. Nếu trời rét cần xoa tay hoặc hơ tay khi khám. Thầy thuốc sờ nắn bằng một bàn tay, hai bàn tay phối hợp.

Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng. Từ vùng không đau trước rồi mới sang vùng đau. Phải áp cả lòng bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng các đầu ngón tay. Bảo bệnh nhân thở đều và sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.

• Bình thường: Bụng mềm, ấn không đau, không sờ thấy các cơ quan trong ổ bụng.
• Bất thường:

+ Bụng cứng như gỗ: Viêm màng bụng cấp;

+ Phù da bụng: ấn ngón tay lên da bụng thấy để lại vết lõm;

+ Ấn bụng thấy có điểm đau khu trú ở hạ sườn phải: Gan to, viêm túi mật; Ở hố chậu phải: Viêm ruột thừa.

+ Sờ thấy khối u: Các phủ tạng to lên như gan to, lách to. Cần nhận định về các đặc điểm: hình thể, khối lượng to nhỏ, mật độ, di động, bờ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, đau hay không.

1. 3. Gõ bụng

Thầy thuôc áp sát bàn tay vào thành bụng bệnh nhân, dùng ngón tay phải gõ trên lưng ngón tay trái, gõ nhẹ đến mạnh dần để phát hiện các thay đổi trong phủ tạng. Có nhiều cách gõ:

• Gõ theo đường ngang: lần lượt từ trên xuống;
• Gõ theo đường dọc: từ mạng sườn này sang mạng sườn kia;
• Có thể gõ từ rốn ra theo đường nan hoa xe đạp.

Bình thường: Gõ tiếng trong ở nơi có ruột non, ruột già, dạ dầy, vùng gan có tiếng đục vì có thuỳ gan trái.

Bất thường: Gõ vang toàn bộ: bụng trướng hơi. Gõ đục toàn bộ hoặc đục ở vùng thấp: tràn dịch màng bụng. Nếu vùng đục ở gan mất: có hơi trong ổ bụng do thủng tạng rỗng.

• 4. Nghe bụng
• Thường chỉ nghe bụng khi khám tim thai bằng một ống nghe;
• Nghe thấy óc ách của dạ dầy khi lắc bệnh nhân buổi sáng, lúc đói: Gặp trong hẹp môn vị;
• Nghe thấy tiếng sôi: có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi một co bóp tạo lên tiếng sôi: Gặp trong bán tắc ruột hoặc khối u manh tràng.

3. THĂM TRỰC TRÀNG

Giúp chẩn đoán nhiều bệnh của trực tràng như: trĩ, polip, u và bệnh ngoài trực tràng như: chửa ngoài dạ con, u xơ tuyến tiền liệt…

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
   1. Xét nghiệm

• Các thăm dò chứC năng gan: các phản ứng lên bông, Transaminase, điện di, Biliburin máu, tỷ lệ Prothromobin;
• Thông tá tràng;
• Hút dịch vị, dùng các chất kích thích là Histalog, Pentagastrin, Insulin để đánh giá nồng độ axit của dịch vị, thăm dò được hoạt động của dạ dầy.

1. 2. X quang

Chụp dạ dầy, chụp khung dạ dầy, chụp gan, túi mật, chụp sau khi bơm hơi vào màng bụng.

1. 3. Siêu âm

Cho thấy hình thái kích thước của gan, túi mật và các phủ tạng khác.

Giúp cho chẩn đoán apxe và ung thư gan, sỏi mật, u tuỵ…

1. 4. Nội soi

Nhờ phát minh ra sợi thuỷ tinh mềm, kỹ thuật nội soi trở lên dễ dàng, thuận lợi hơn trước, hình ảnh rất rõ, có thể sinh thiết và chụp ảnh các tổn thương.

Có thể soi thực quản, dạ dầy, tá tràng, đại tràng, trực tràng, ổ bụng.