Viêm khớp dạng thấp

🌺VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Bệnh Nội khoa Y học hiện đại – Hệ Vận động

🥰1/ ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh khớp mạn tính ở người lớn, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch ở nhiều khớp, diễn biến kéo dài tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, được coi là bệnh của hệ thống liên kết do tự miễn dịch.

VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm 0,5 -3% dân số (ở người lớn). Ở Việt Nam, khoảng 0,5 %, trong đó, 20% điều trị trong các bệnh viện. 70-80% là nữ trong tuổi trung niên và 60-70% ở tuổi trên 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp.
I
🥰I/ NGUYÊN NHÂN

Là bệnh mô liên kết. Nguyên nhân của bệnh viêm khớp dạng thấp chưa được biết rõ. Một số giả thiết như mối liên hệ với yếu tố cơ địa, yếu tố phát bệnh có liên quan đến nhiễm virus.

Người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với nhiều yếu tố:
- Yếu tố tác nhân gây bệnh: có thể là một loại virus nhưng chưa được xác minh chắc chắn;
- Yếu tố cơ địa: Bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính và lứa tuổi;
- Yếu tố di truyền: Có tính chất gia đình;
- Các yếu tố thuận lợi như: chấn thương, phẫu thuật, nhiêm khuẩn, cảm lạnh, chấn động tâm thần, thay đổi nội tiết…Nhưng nhiều người mắc bệnh mà không rõ nguyên nhân.

🥰III/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Đa số các trường hợp bắt đàu từ từ tăng dần. Nhưng có khoảng 15% bắt đầu đột ngột với các dấu hiệu cấp tính. Trước khi có dấu hiệu khớp, bệnh nhân có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút, tê các đầu chi, ra mồ hôi, rối loạn vận mạch.

3.1 Viêm khớp

3.1.1 Giai đoạn bắt đầu (khởi phát)
- Vị trí ban đầu: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp, trong đó 1/3 bắt đầu bằng viêm một khớp nhỏ ở bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), 1/3 bằng khớp gối và 1/3 các khớp còn lại.
- Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình thoi, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng thấy từ 10-20%. Bệnh diễn biến kéo dài từ một vài tuần đến một vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn rõ rệt,

3.1.2 Giai đoạn toàn phát
- Vị trí viêm khớp: bàn chân 70%, cổ chân 70%, ngón chân 60%, khớp khuỷu 60%. Các khớp khác: háng, cột sống, ức đòn hiếm gặp và thường xuất hiện muộn.
- Tính chất viêm:
+ Đối xứng 95%;
+ Sưng ở phần mu nhiều hơn ở phần lòng bàn tay;
+ Sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối;
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%;
+ Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng);
+ Các ngón tay có hình thoi, nhất là các ngón 2, 3, 4.
- Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp viêm dần dần dẫn đến tình trạng dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ (bàn tay gió thổi lệch). Cổ tay sưng nhiều về phía mu tay gồ lên trông như lưng lạc đà. Viêm khớp bàn ngón chân, ngón chân cái quặp vào ngón 2, các ngón khác viêm sưng, bàn chân mất lõm, gót đau. Cổ chân có thể gây phù nề cả bàn chân, có thể gây dính ở tư thế duỗi “bàn chân ngựa”.

3.2 Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
- Mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, sốt nhẹ, da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu, có những biểu hiện của rối loạn thần kinh thực vật…
- Biểu hiện ngoài da:
+ Hạt dưới da (5% trường hợp) biểu hiện cạnh khớp được coi như một dấu hiệu đặc hiệu. Thường thấy ở gần khớp khuỷu phía trên xương trụ, ở quanh các khớp khác (gối, cổ tay, cổ chân), đường kính từ 5-15mm, cứng, chắc, không đau, dính vào nền xương phía dưới nhưng không dính vào da;
+ Da khô, teo và xơ, nhất là ở các chi;
+ Gan bàn chân, bàn tay thấy dãn mạch đỏ hồng;
+ Rối loạn dinh dưỡng, vận mạch có thể thấy loét vô khuẩn ở chân, phù một đoạn chi, nhất là chi dưới;
- Giãn cơ, dây chằng, bao khớp:
+ Teo cơ rõ rệt ở vùng quanh khớp tổn thương như cơ liên cốt và cơ giun bàn tay, cơ ở đùi, cẳng chân. Teo cơ là hậu quả do không vận động;
+ Viêm gân, hay gặp là gân Achlle;
+ Viêm co kéo dây chằng;
+ Bao khớp có thể phình ra thành các kén.
- Nội tạng (hiếm gặp)
+ Tổn thương cơ tim kín đáo, viêm ngoài màng tim;
+ Viêm màng phổi;
+ Xương mất vôi, gẫy tự nhiên.
- Viêm mống mắt, rối loạn thần kinh thực vật.

4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Trong thời gian đầu, hình ảnh X quang chưa có thay đổi rõ rệt, chỉ thấy mất vôi kín đáo ở các đầu xương. Sau một thời gian (trên 6 tháng) thấy những vết bào mòn ở rìa các đầu xương, khe khớp hẹp, dính khớp, biến dạng…
- Xét nghiệm máu: tốc độ máu lắng tăng cao;
- Phản ứng Waaler Rose và Latex dương tính (phản ứng tìm yếu tố dạng thấp trong huyết thanh);
- Dính khớp:lượng mucin giảm rõ rệt, dịch lỏng, giảm độ nhớt.

5. Tiến triển, biến chứng, tiên lượng
- Bệnh kéo dài nhiều năm, phần lớn tiến triển từ từ tăng dần, có trường hợp bệnh tiến triển từng đợt, có giai đoạn lui bệnh rõ rệt. Rất hiếm thấy trường hợp lui bệnh rồi khỏi hẳn.;
- Bệnh nhân có thể bị các biến chứng như nhiễm khuẩn phụ, nhất là lao;
- Các tai biến do dùng các loại thuốc chống viêm, giảm đau;
- Tiên lượng thường dựa vào nhiều yếu tố. Bệnh thường nặng nếu kèm theo các biểu hiện của nội tạng, chẩn đoàn muộn.

6. Chẩn đoán

6.1 Chẩn đoán xác định:

6.1.1 Tiêu chuẩn ARA, năm 1987 (Hội thấp khớp Mỹ), gồm 7 tiêu chuẩn:
- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, kéo dài tối thiểu 1 giờ;
- Sưng đau tối thiểu 3 vị trí trong 14 khớp sau: khớp ngón tay gần (2 bên), khớp bàn ngón tay (2 bên), khớp cổ tay (2 bên), khớp khuỷu (2 bên), khớp gối (2 bên), khớp cổ chân (2 bên), khớp bàn ngón chân (2 bên);
- Sưng đau một trong 3 vị trí khớp ở bàn tay: Khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay;
- Sưng đau các khớp đối xứng 2 bên;
- Có hạt dưới da;
- Phản ứng tìm các yếu tố dạng thấp trong máu dương tính;
- Hình ảnh X quang: Chụp bàn tay thấy dấu hiệu bào mòn, hốc xương, mất vôi, hẹp khe khớp dính.
Chẩn đoán khi có 4/7 tiêu chuẩn trở lên

6.2 Chẩn đoán phân biệt
- Giai đoạn đầu (khi chưa có dính và biến dạng khớp): Thấp khớp cấp;
- Gai đoạn sau: bệnh gút, viêm cột sống dính khớp, hiw khớp.

🥰7. ĐIỀU TRỊ

7.1 Nguyên tắc chung
- VKDT là bệnh mãn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục thậm chí cả suốt đời người bệnh;
- Phải kết hợpj nhiều biện pháp như nội khoa, ngoại khoa, vật lý, chỉnh hình, tái giáo dục lao động nghề nghiệp;
- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoiaj trú, điều dưỡng;
- Thuốc chống viêm giảm đau, thuốc điều trị cơ bản, phục hôi chức năng.

7.2 Điều trị toàn thân
- Các thuốc chống viêm;
+ Glucocorticoid: được chỉ định sớm để chống phá huỷ khớp, dùng trong thời gian ngắn, sau đó điều trị kế tiếp bằng thuốc non steroid, hoặc dùng steroid sau khi điều trị một tuần các thuốc chống viêm không steroid không có tác dụng.
Presiolon 5mg*8 viên/ ngày* 5 ngày, sau đó mỗi ngày bớt nửa viên cho đến khi còn 1 viên;
+ Thuốc chống viêm non steroid: dùng một trong các loại thuốc sau:
Voltaren (Diclofenac) 75mg*2v/ ngày
Indomethacin 25mg*4-6v/ ngày
Felden 10mg*1-2v/ ngày
Tilcotil 10mg*2v/ ngày
- Các thuốc giảm đau: Paracetamol 0,5g*2-6v/ ngày

7.3 Các thuốc điều trị cơ bản
- DMARDs (thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa)
- SAARDs (thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm).

7.4 Thuốc điều trị tại chỗ:
Tiêm Corticoid tại các khớp. Thường dùng ở các khớp gối, cổ chân, vai. Kết quả tốt song tránh lạm dụng và phải đảm bảo vô trùng.

7.5 Phục hồi chức năng bằng ngoại khoa và vật lý trị liệu.

7.6 Chế độ hộ lý
- Nghỉ ngơi trong thời gian sưng đau nhiều;
- Tăng cường luyện tập, xoa bóp để tránh teo co cơ;
- Chế độ ăn nhiều calo, vitamin, ăn nhiều cá và rau quả.