Mục lục

Bệnh học nội khoa Y học hiện đại - Các bệnh thuộc hệ Hô hấp

THĂM KHÁM HỆ HÔ HẤP

I/ TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG HỆ HÔ HẤP

Các bệnh hệ hô hấp có nhiều triệu chứng chức năng, thường gặp do:

Chủ quan: Người bệnh cảm thấy, kể lại cho ta biết: ho, đau ngực, khạc nhiều đờm;
Hoặc do khám mà thấy: Tím môi, khó thở, ho ra máu…

Những triệu chứng chức năng chính thường gặp là:

1/ HO

Thông thường ho là một phản xạ tống ra khỏi đường hô hấp các dị vật từ ngoài vào (như thức ăn bị vướng mắc) hoặc các chất dịch, đờm ở phế quản hay phổi tiết ra;
Ho là một triệu chứng thường gặp, nhưng tuỳ nguyên nhân mà tính chất và giá trị triệu chứng khác nhau.

1. Nguyên nhân
Ở trẻ nhỏ: viêm họng, viêm Amidan, VA;
Ở Người lớn: Viêm họng cấp và mạn, viêm thanh quản, viêm amidan, lao phổi (ho dai dẳng), các bệnh cấp và mạn tính về phổi, cuống phổi, màng phổi, suy tim, ho do thần kinh, ho do thói quen.

1. Tính chất
Ho nhiều hay ít ho, về ban đêm hay ban ngày. Ho khi bị nhiễm lạnh hay ho tự nhiên;
Ho khan hay có đờm (màu sắc, tính chất đờm);
Ho tiếng hay ho từng cơn (cơn ngắn hay cơn dài);
Âm sắc (chú ý âm sắc của tiếng ho).

1. Đặc điểm bệnh lý
Ho kèm theo ngứa rát trong cổ họng, gặp trong bệnh viêm, viêm amidan, lao thanh quản;
Ho khan không đờm: Viêm thanh quản, viêm phổi giai đoạn đầu, ung thư phổi, thường kèm theo đau ngực;
Ho có đờm: Viêm khí quản, thanh quản, viêm phổi, thường ho lọc xọc, cũng có khi chất tiết không phải là đờm;
Ho do dị ứng: Hen thường ho về đêm và do co thắt. Sau cơn hen khạc nhiều đờm:
Ho khản: viêm thanh khí quản;
Ho không ra tiếng: Bạch hầu, thanh quản;
Ho hít vào như gà gáy: Bệnh ho gà hoặc ở trung thất, thường ho từng cơn;
Ho như tiếng chó sủa: giả bạch hầu;
Ho có máu: Thường gặp trong các bệnh lao phổi, giãn phế quản, viêm phổi, ung thư phổi, ung thư phế quản, hẹp van 2 lá (do tăng áp lực của động mạch phổi). Ho ra máu màu hồng có nhiều bọt, kèm khó thở dữ dội: cơn hen tim phù phổi cấp;
Ho máu sét đánh: Lượng máu rất nhiều hàng lít (trong lao phổi), bệnh nhân có thể chết ngay.

2/ KHẠC ĐỜM

Đờm tiết ra từ dưới nắp thanh quản và được đẩy ra ngoài sau khi ho. Không nên nhầm lẫn đờm với nước bọt hoặc nhứng chất tiết ra từ họng do nguyên nhân thuộc tai mũi họng. Qua sự quan sát tỉ mỉ, phân tích được độ đặc, màu sắc, mùi của đờm, sơ bộ ta có thể hiểu được nguyên nhân của bệnh.

2.1 Tính chất

- Trong trắng, có bọt, đó là nước bọt;

- Trong và lỏng: chất tiết của thanh mạc;

- Trắng và hơi xám: chất tiết của niêm mạc;

- Vàng: nhầy mủ;

- Xanh: mủ;

- Đỏ, nâu hoặc màu rỉ sắt: có máu;

- Mùi: bình thường không có mùi vị. Nếu mùi thối phải nghĩ tới vi khuẩn yếm khí.

2.2 Đặc điểm bệnh lý

- Đờm đặc trong, có dính bọt, không màu: Viêm phế quản cấp lúc đầu, đờm cuối cơn hen;

- Đờm nhầy mủ: Chất nhầy lẫn mủ vàng nhạt: Viêm phế quản giai đoạn 2 và bệnh lao phổi;

- Đờm mủ, màu vàng xanh: Giãn phế quản, lao hang;

- Đờm dính máu: là do vỡ mạch máu trong đường hô hấp. Đỏ tươi: lao phổi; Màu gỉ sắt: viêm phổi thuỳ; Màu mận chin: Nhồi máu phổi;

- Đờm tanh và thối: Bệnh áp xe phổi, bệnh viêm màng phổi mủ, bệnh hoại thư phổi có mùi thối đặc biệt.

3. KHÓ THỞ

Khó thở là tình trạng thở khó khăn, nặng nhọc, là một triệu chứng do chủ quan bệnh nhân cảm thấy, đồng thời thầy thuốc có thể nhận xét qua thay đổi của nhịp thở, ngừng thở, rối loạn nhịp thở, nhanh chậm, liên tục từng cơn…

Bình thường ở người lớn, mỗi phút thở 16-20 lần. Trẻ em càng nhỏ, nhịp thở càng tăng.

3.1 Khó thở nhanh

Mỗi phút 30-40 lần hoặc hơn. Thở càng nhanh càng yếu, gặp trong viêm phổi, viêm phế quản phổi, ứ máu phổi, viêm màng phổi, lao kẽ, lao phổi.

3.2 Khó thở chậm

- Thở vào khó và chậm: tư thế bệnh nhân rất đặc biệt, hai tay chống xuống, người ngửa ra đằng sau, cánh mũi phập phồng. Trong bệnh bạch hầu thanh quản, liệt thanh quản, hẹp khí quản;

- Thở ra khó và chậm, bệnh nhân phải ôm ngực: Cơn hen phế quản, khí thũng phổi.

3.3 Khó thở không đều

Khi các trung tâm thần kinh rối laonj, thường gặp 2 loại đặc biệt:

Nhịp thở Sên-stôc (Sheneyes-Stokes): sau mấy động tác thở, nhịp thở yếu dần trong 10-30 giây, sau đó lại bắt đầu thở mạnh dần cho đến nhịp thở bình thường, rồi lại thở như trên. Gặp trong bệnh Ure huyết tăng;
Nhịp thở Cux-môn (Kus- Maul): Bệnh nhân rối loạn ngừng thở rồi hít vào sâu, lại ngừng, rồi lại bắt đầu thở ra, lại ngừng. Chu kỳ kéo dài vài lần, gặp trong bệnh suy gan, hôn mê gan, hôn mê đái tháo đường (nhiếm acid-ceton).

4. Đau ngực và điểm đau ngực

4.1 Đau ngực

Là cảm giác đau ở lồng ngực, tính chất chung chung không cố định. Cần phải biết mức độ đau (cảm giác như nóng bỏng, co thắt hay đè ép lồng ngực) và nơi lan truyền. Nếu đau di chuyển mỗi lúc một khác, thường là rối loạn chức năng khám thực thể và X quang không thấy gì, Có khi đau ngực chỉ là một phản xạ của các bệnh ở ổ bụng như các bệnh về gan, mật…

4.2 Điểm đau ngực

Chính là triệu chứng chủ quan có giá trị trong các bệnh về hô hấp khi đau ở một chỗ nhất định, thường có tổn thương thực thể, chỗ đau ở nông hay sâu, phí ngoài hay phía trong.

Tính chất đau: Thường xuyên, liên tục hay từng cơn, đau tự phát hay khi ấn mạnh vào chỗ đau mới đau và đau có lan truyền không.

Đau có tính chất cấp tính, dữ dội, đột ngột, thường ở một bên ngực. Gặp trong viêm phổi thuỳ, viêm màng phổi cấp, tràn khí màng phổi, tắc đọng mạch phổi.

Muốn phân tích được triệu chứng đau ngực, điểm đau ngực, phải khám và hỏi bệnh nhân tỉ mỉ:

Chỗ đau ở một điểm cố định hay rộng, đau một bên lồng ngực hay đau cả hai bên;
Tính chất đau dữ dội, âm ỉ, khu trú, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích, đau do thay đổi tư thế, khi ho, khi thở mạnh…;
Các triệu chứng kèm theo: sốt, ho, khó thở,,,

5. Dấu hiệu toàn thân

Ngoài những triệu chứng chức năng nói trên, dấu hiệu toàn thân nếu có thì thường là những thể hiện báo động.

5.1 Sốt

Thân nhiệt bình thường là 36,8-37,3⁰C.

Sốt là sự tăng thân nhiệt so với bình thường, tuỳ mức độ của sốt (sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao) và tuỳ theo tính chất của sốt (đột ngột, rét run, dao động, sốt về chiều…) gợi ý cho ta xác định chẩn đoán.

5.2 Mệt nhọc

Là một trạng thái mệt mỏi mà bệnh nhân cảm thấy suốt ngày này qua ngày khác, không muốn và không thể làm gì được..

Nếu mệt mỏi cứ kéo dài, cần phải chụp phổi, dù không có triệu chứng cấp tính của đường hô hấp.

5.3 Kém ăn và gây nôn

Ăn ít và mất ngon. Trong các bệnh phổi cấp tính thì kém ăn cũng không kém gì các bệnhu viêm nhiễm khác. Sức đề kháng giảm dần, bệnh nhân gầy mòn, sút cân đi song song với tiến triển của bệnh.

5.4 Rối loạn giấc ngủ

Ho nhiều làm bệnh nhân mất ngủ, sau đó không ngủ lại được, hoặc do bệnh thường xuyên xẩy ra vào đêm hoặc gần sáng: Cơn hen phế quản, cơn hen tim…

II. KHÁM THỰC THỂ HỆ HÔ HẤP

Muốn phát hiện được những triệu chứng thực thể, ta phải thăm khám có trình tự và đúng phương pháp. Thường dùng là: Nhìn, sờ, gõ, nghe.

1.Nhìn:

1.1 Tư thế người bệnh

Nằm hoặc ngồi. Tốt nhất là tư thế ngồi. Người bệnh có thể cởi áo ngồi ở tư thế nghỉ ngơi, xương sống thẳng, hki tay để dọc theo thân, hai tay hơi bắt chéo về phía trước, hai vai buông thẳng xuống. Bệnh nhân thở đều bằng mũi. Nếu bệnh nhân không ngồi được thì có thể khám ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng. Nguyên tắc chung là phải ở tư thế thoải mái, nghỉ ngơi, các cơ thành ngực không co cứng.

1.2 Quan sát toàn thân

Nhìn da, niêm mạc, vẻ mặt, lồng ngực, ngón chân, ngón tay, nhịp thở, có thể thay đổi tư thế người bệnh để quan sát rõ hơn.

Phát hiện triệu chứng phù hợp và tìm các hệ thống hạch, u.

1. Nhìn lồng ngực

Bình thường hai bên lồng ngực rất đối xứng với nhau. Chu vi của lồng ngực ở khoảng ngang vú, thường bằng một nửa chiều cao của cơ thể.

Trường hợp bất thường hay bệnh lý: Lồng ngực có nhiều thay đổi, khi khám cần lưu ý:

+ Biến dạng của lồng ngực:

Lồng ngực phình to các chiều: Giãn phổi
Lồng ngực giãn một bên: Tràn dịch màng phổi;
Lồng ngực lép và dẹp: Gặp trong lao phổi
Lồng ngực lõm vào và co kéo: Di chứng viêm dính màng phổi
Một chỗ của lồng ngực phình ra: Giãn phổi hoặc các loại khối u ở phổi và màng phổi

+ Các cử động hô hấp: Phổi giãn ra, co lại rất nhịp nhàng với cử động của lồng ngực thở ra, hít vào.

Điều cần thiết là bệnh nhân thở như thế nào, nhịp thở bao nhiêu (nhanh, chậm, không đều).
Cử động rất yếu: Trong bệnh giãn phổi.
Mắt hằn hoặc giảm một bên: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm hoặc xơ phổi.
Quan sát các khoảng liên sườn bị co kéo trong hẹp khí quản, bệnh viêm phế quản phổi.

Lúc thở ra, các khoảng ấy phình ra: Khí thũng phổi.

Có 3 kiểu thở thường gặp:

+ Ở phụ nữ: Thở kiểu ngực trên;

+ Ở nam giới: Thở kiểu ngực dưới;

+ Ở trẻ em: Thở kiểu bụng.

Nếu kiểu thở bị thay đổi, nhất là chỉ ở một bên, ta cần nghĩ đến một tổn thương địa phương đã làm ảnh hưởng đến hô hấp.

2. Sờ lồng ngực

- Lấy lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực, rồi bảo bệnh nhân đếm to: “một, hai, ba”. Bình thường phổi có thể truyền rung thanh ra ngoài được. Lần lượt tìm rung thanh từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, so sánh cả hai bên phổi.

- Bình thước: Rung thanh mạnh:

+ Ở phía trước hơn phía sau;

+ Ở bên phải hơn bên trái;

+ Ở người gầy hơn người béo;

+ Ở nam giới hơn phụ nữ, trẻ em;

Trường hợp bệnh lý:

+ Rung thanh tăng khi phổi bị đông đặc: trong bệnh phổi, lao phổi;

+ Rung thanh mất hoặc giảm thanh: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dầy dính màng phổi, khí thũng phổi.

3. Gõ lồng ngực

Có thể gõ trự tiếp hay gián tiếp lên thành ngực, gõ ở nhiều nơi và cần so sánh hai bên phổi.

Phương pháp thường dùng là gõ gián tiếp: ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay phải đập vào ngón tay giữa hay ngón tay trỏ của bàn tay trái áp sát vào thành ngực và ngón tay để song song với khoang liên sườn, động tác phải mạnh, nhanh, chính xác và phải đập bằng cổ tay.

Muốn gõ tốt phải kiên trì luyện tập, gõ càng mềm mại, điêu luyện thì tiếng gõ càng rõ, chính xác.

Phương pháp gõ lồng ngực rất quan trọng, vì có khi chỉ gõ lên thành ngực cũng biết được mức độ dịch có trong màng phổi nhiều hay ít.

Trường hợp bệnh lý, khi gõ cho ta thấy:

Hơi đục hoặc đục hoàn toàn:

+ Hơi đục: giai đoạn đầu của viêm phổi, viêm màng phổi có khối lượng dịch ít;

+ Đục hoàn toàn: Viêm phổi, viêm màng phổi có tràn dịch nhiều;

+ Quá trong: bệnh giãn phế nang, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi, hang lao ở nông và vùng thâm nhiễm ở gần một phế quản lớn.

4. Nghe phổi

Có 2 cách:

Nghe trực tiếp: Áp tai vào lồng ngực bệnh nhân, phương pháp ít dùng và chỉ áp dụng khi cần thiết;
Nghe gián tiếp: qua ồng nghe, thường dùng nhất.

4.1 Nghe phổi: thấy được tiếng rì rào phế nang

Bình thường tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, nghe thấy ở thì thở vào và giai đoạn cuối của thì thở ra do chuyển khí trong và ngoài phế bào khi bệnh nhân hít thở.

4.2 Trường hợp bệnh lý khi nghe thấy:

- Tiếng rì rào phế nang thay đổi, và

- Xuất hiện các triệu chứng bất thường khác.

4.2.1 Tiếng rì rào phế nang thay đổi:

- Về cường độ: mạnh hơn, yếu hơn hoặc mất hẳn

Mạnh hơn: Bệnh viêm phổi, viêm phế quản phổi phát triển của vùng tràn dịch màng phổi.

Yếu hơn hoặc mất hẳn: khi có dịch nhiều hoặc không khí ở màng phổi

Vế âm thanh, âm sắc: Tiếng thở thô, khô hay ráp.
Tiếng thở thô: Mất tính êm dịu bình thường: Viêm phế quản, xung huyết phổi.
Nhịp: Tiếng thở dồn dập, không đều đặn, dôi khi ngắt quãng, ngừng lại rồi dồn dập: Bệnh khí thũng phổi.

4.2.2 Những tiếng bất thường của phổi:

Ngoài những tiếng thay đổi của rì rào phế nang, trong bệnh lý còn gặp những tiếng bất thường khác:

- Tiếng thổi: Bỉnh thường không khí đi qua khí quản, thanh quản và phế quản lớn sẽ phát sinh ra tiếng thổi thanh quản. Tiếng này không truyền qua lồng ngực. Khi có hiện tượng phổi đông đặc, có tràn dịch màng phổi, có hang to ở phổi, tiếng thổi thanh quản truyền ra, lồng ngực thở ra thành tiếng thổi mà ta nghe được.

+ Tiếng thổi ống: Trong viêm phổi.

+ Tiếng thổi màng phổi: Tràn dịch màng phổi, nghe nhẹ và xa xăm.

+ Tiếng thổi hang: Lao hang, áp xe phổi đã ộc mủ.

+ Tiếng thổi vò: Âm sắc như tiếng thổi đi qua một hang to và dầy, giống như thổi vào một chai rỗng: tràn khí màng phổi, hang lao rộng, nông.

Tiếng cọ màng phổi: Do 2 lá thành và lá tạng của thành phổi cọ xát nhau trong trường hợp màng phổi bị viêm và trong giai đoạn viêm khô.
Tiếng ran: có 2 loại ran khô và ướt

+ Ran khô: Ran rít, ran ngáy, ran nổ một thì.

Ran rít và ran ngáy: Xuất hiện khi luồng khí đi qua chỗ phế quản bị hẹp, nghe ở tất cả vùng ngực và cả hai thì thở, khi ho long đờm thì mất, rồi sau lại xuất hiện: Cơn hen phế quản cấp, mạn.

Ran nổ một thì: Tiếng lách cách và đều đặn giống như tiếng muối rang nổ. Nghe ở thì thở vào, thở mạnh 2, 3 lần thì mất, rồi lại xuất hiện, không mất đi khi ho: viêm phổi.

+ Ran ướt: (Ran bọt, ran ấm). Xuất hiện khi khí làm chuyển động chất dịch xuất tiết trong phế quản, phế nang. Nghe ấm hơn, lọc xọc ở cả 2 thì thở, thay đổi tuỳ theo lúc thở và biến mất khi ho, sau lại xuất hiện: Viêm phổi, viêm phế quản, ứ máu phổi trong các bệnh tim mạch.

III. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG